一括（申請要領＋提出書類） 入学料免除および授業料免除等 | 愛媛大学

－ 1 －

次の１

免除対象者

に該当すると認められる方に，本人の申請に基づき選考の上，授業料の年間分又は半期

分の全額又は半額を免除することがあります。免除を希望する方はこの要領により申請手続をしてください。

授業料免除申請は，学生本人が申請者となります。家族の勤務状況及び収入状況を把握したうえで申請書

類を提出してください。申告漏れや内容の虚偽が判明した場合及び書類を期限までに揃えることが出来ない

場合は，選考から除外します。

１ 免 除 対 象 者

次のいずれかに該当する方を免除対象者とします。

(1) 経済的 理由 によ って 授業 料の 納付が 困難 であ り， かつ 学業 優秀と 認め られ る（ 申請 のし おりP.7の 学力 基準 を満 たし

ている ）者

(2) 授 業料 納付 期限 ６ヶ 月以 内（入 学時 申請 分に あっ ては ，入学 前１ 年以 内）に学 資負 担者が 死亡 又は 本人 もし くは 学資 負

担者が 風水 害等 の災 害を 受け たこと が認 めら れる 者

※平 成 ３ ０ 年 ４ 月 時 点で 修 業年 限 以 内であるこ と。 原則 と して修 業年 限を 超え た者 ，留 年した 者は 申請 でき ませ ん。 また， 研究 生， 聴講 生等 も申 請でき ませ ん。

※「東 日本 大震 災の 被災 者」 は，こ の申 請と は別 の手 続き となり ます 。（ 申請 希望 者は 下記学 生生 活支 援課 まで ） ２ 申 請 期 間

前期

(

年間

)

申請：３月下旬（４月新入生：４月上旬）後期申請：９月下旬

所属により異なりますので，掲示板もしくは

HP

にて詳細を確認してください。

愛媛大学

HP

トップ＞大学生活＞授業料・奨学金＞入学料免除および授業料免除等

https://www.ehime-u.ac.jp/entrance/scholarship/exemption/

３ 申 請 書 類 の 提 出 場 所

４ 所 属 別 担 当 窓 口が指定する場所へ提出してください。詳細は掲示板及び

HP

にてお知らせします。

郵送

,

ＦＡＸ，保証人以外の代理人による提出は受け付けません。

４ 所 属 別 担 当 窓 口

大学か ら申 請者 へ電 話す る場 合があ りま すの で， 所属 する 担当窓 口の 電話 番号 を携 帯電 話に登 録し ，着 信が あっ た場 合は必 ず応答 また は折 返し 電話 をす るよう にし てく ださ い。

また， 大学 から 申請 者（ 授業 料免除 申請 書（ 様式 １-①） に記入 のア ドレ ス宛 ）へ メー ルする 場合 があ りま すの で

“@stu.ehime-u.ac.jp”ドメ インか らの メー ルが 受信 でき るよう 設定 をし てく ださ い。

所

属

学

部

・

研

究

科

等

担

当

窓

口

法文学部，教育学部，社会共創学部，理学部，

工学部，医学部１回生，農学部１回生，ＳＳＣ，

法文学研究科，教育学研究科，理工学研究科

教育学生支援部学生生活支援課

学生生活支援チーム（中央図書館１階西側）

TEL

：

089-927-9169

MAIL:

[email protected]

医学部２～６回生

医学部学務課

学生生活チーム

TEL

：

089-960-5177

MAIL:[email protected]

医学系研究科

医学部学務課

大学院チーム

TEL

：

089-960-5868

MAIL

:

[email protected]

農学部２～４回生，農学研究科

農学部事務課

学務チーム

TEL

：

089-946-9806

MAIL:[email protected]

連合農学研究科

農学部事務課

連合農学研究科チーム

TEL

：

089-946-9910

MAIL

:

[email protected]

平成３０年度愛媛大学授業料免除申請のしおり

－ 2 － ５ 申 請 結 果 の 決 定 時 期

前期

(

年間

)

申請：７月上旬

後期申請：１１月中旬

申請結果が出るまで授業料の納付は猶与されます（授業料引落口座を登録している場合，結果が出るまで

引落しは行いません。

）授業料を納付すると，申請を辞退したことになります のでご注意ください。

結果通知は，

申請時に記入してもらう封筒により申請者に送付します。

半額免除及び不許可だった場合は

,

同封の案内により速やかに授業料を納入してください。

〔納付期限

前期：平成３０年７月下旬

後期：平成３０年１１月下旬〕

※前回の申請結果が全額

(

半額

)

免除であり，申請者の世帯の収入状況が変化していなかったとしても，今回

同様の結果になるとは限りませんのでご注意ください。

６ 提 出 書 類 次 の １～ ８の 書類 を 提出し てく ださ い。

※

提出した申請書類の返却，貸出及び閲覧はできません。提出前に必ずコピーを取ってください。

申請者全員が必ず提出する書類

提

出

書

類

留

意

事

項

１

.

授業料免除申請書（様式１

-

①）

記入 要領 を参 照し ，前 期(年 間)申 請は 平成 ３０ 年４ 月１ 日現在 ，後 期申 請は 平 成 ３ ０ 年 １ ０ 月 １ 日 現 在 で ， 申 請 者 及 び 学 資 負 担 者 と 同 一 生 計家 族 の状 況 を 記 入する こと 。

同 一 生 計家 族 ・ ・ ・ ① 申 請 者 の 学 資 負 担 者 （ 父 母 等 ） と 同 居 し て い る 者 ② 父 母 の 扶 養 親 族 で 就 学 又 は 病 気 ・ 介 護 療 養 のた め 別 居 し て いる 者 ③ 単 身 赴 任 中 の 学 資 負 担 者 等

申請者 の兄 弟姉 妹等 で，就職 や結婚 等に より 学資 負担 者と は別居・別 生計 の者

２

.

家庭状況申告書（様式１

-

②）

３

.

８２円分の切手（ 結果 通知用 ）

封筒は 申請 書受 付時 に配 布す るので ，切 手の み用 意す るこ と。

４

.

住民票

謄本

と う ほ ん

（原本）

（発行３ヶ月以内）

家 庭 状 況 申 告 書 （様 式 １-② ）に 記 入 す る 同 一 生 計家 族 全 員 分 （ 「 世 帯 全 体 のも の」という記載があるもの）を提出 。

・戸 籍 謄本は不可。

・就学者の兄 弟姉 妹等で在 学証 明書等の提出がある場 合は，住民票の省 略可。 ・ 住 民 票 上 は 学 資 負 担 者 と 同 居 であるが， 実 際 は 別 居 か つ 別 生 計 の家 族 がいる 場 合

は，その旨を記 入 した申 立 書 （様 式 ５ ）と， 現 住 所 がわか る書 類（ 賃 貸 契 約 書 ， 公 共 料金の領 収書 等(写)）を提出。

５

.

平成

30

年度

(

平成

29

年分

)

課税

証

明書

(

原本

)

※市区町村 役場によって名称が異なります。

・市県民税課税

(

所得

)

証明申請書

・所得課税証明書

等

※平成29年 度(平成28年 分)は不可。

※源泉 徴収 票,確定 申告 書と は 異なり ま す。

源泉徴 収票,確定 申告 書を 提出 する場 合 も課税 証明 書を 提出 して くだ さい。

◆提出が必要な家族

家庭状 況申 告書 （様 式１-②）「就学者を除 く同一 生計 家族 欄」に記入する家 族分。 ・申 請 者本 人 分（学 部 新１回 生 除く）もアルバイトの有無に関わらず必 要。

・無 収 入の方（専業主 婦,無 職,年金生 活者）も必 要。 （所得０円の証明のため。非課 税証明 書でも可。）

・申 請 者の兄 弟 姉 妹 等 の未 就 学 者 及び 就 学 者 及 び 平 成２8 年３ 月まで 就 学 者 だった 方は不要。

・予備校，語学 学校 等，「各種学 校」の学生については提出が必 要。

◆注意事項

平成30年度 （平成29年分）の課税証 明書は，おおむね平 成30年5月 下 旬 以降 ※，

各市区 町村 役場で発 行されるため，前期(年間)申 請では，課 税 証 明書 を除 く申請書

類を先に提 出し，平 成30年度 課税証 明書の発行が 開始され次第，担 当窓 口へ提

出。

※目安：住民税の全額を給与 天 引きで納付されている方は5月 下旬。

納税通 知書または口座 振替で 納税されている方，非 課税の方 は6月上旬。

地域により異なるので各市町 村 役場で確認のこと。

◆課税証明書の提出期間

前期

(

年間

)

申請

：

平成

30

年

5

月

18

日

（金）～６月

15

日（金）

地域に よっ ては ，発 行開 始日 から提 出期 限ま で数 日の とこ ろもあ るの で注 意 するこ と。 また ，発行開 始日 が提出期 間以 降になる場 合は，事前に申し出ること。 無 連絡で 期 限までに提 出のな い場 合 は ， 選 考 か ら 除外 す るこ と が あ り ま す。

後期申 請：申請 書と同時に提出

－ 3 －

【

要確認

】

課税証明書提出時の注意事項

「課税証明書」と「収入に関する書類（源泉徴収票や確定申告書等）」は，どちらも提出が必要。

（例）

家族構成：本人(アルバイト),兄(無職),父(自営業),母(パート),祖母(年金)

提出書類：本人(源泉徴収票等),兄(無職等の申立書(様式13)),父(確定申告書等),母(源泉徴収票等) 祖母(年金支払通知書),家 族全員(本人･兄･父･母･祖母)の課税証明書

・平成

30

年度

(

平成

29

年分

)

課税証明書を取得したら

「課税証明書の金額」

と提出済みの

「収入に関する書類

の金額」に差がないか確認し，不足があれば追加で書類を提出すること。基本的に

「

平成

30

年度

(

平成

29

年分

)

課税証明書」の金額は「平成

29

年の収入に関する書類（源泉徴収票や確定申告書等）」の金額と一致

する。

(

年金については金額改定があった場合，振込通知書から計算した金額と課税証明書の金額は異なる

)

・複数の年金を受給している場合，振込通知書の提出漏れがないよう特に注意すること。

・課税証明書の金額の内訳が不明の場合，発行元の各市区町村役場にて確認すること。

◆前期

(

年間

)

申請の場合

※

差額の収入に関する書類が提出できない場合，選考から除外することがあります。

その他，該当者が提出する書類

６．収 入に 関す る書 類

３ ～ ６ ペ ー ジ に 記 載 の 項 目 で ， 申 請 者 本 人 と 家 族 に 該 当 す る も のが あ る 場 合 は ， 必 要書類をすべて提出。

７．特 別控 除等 に関 する 書類

８．そ の他 の書 類

■

収入に関する必要書類

学生本人と同一生計の 家族に，下記の対象者に該当する人がいる場合，すべての収入に関し，課税証明書に 加え ， 必要書類を提出してください。ただし，就学者である 兄弟姉妹のアルバイト収入に 関する書類は不要です。前期(年間)申請

の場合，課税証明書の金額と差異がないか確認する際必要になるので，必ずコピーをとっておくこと。

対象者

必 要 書 類

発行機関等

給

与

所

得

給与所得者

申請者のアルバイト 含む

○平成 ２９ 年分 源泉 徴収 票（写）

・平 成２ ９年 中の すべ ての 給 与収入 に関 する 源泉 徴収 票を（別紙 １）に貼 り 付けて 提出 。

・ 源 泉徴 収票 を提 出で きな い場合 は勤 務先 で 支払(見込)証明 書(様 式 ２ )

に証明 して もら うか ，直 近３ ヶ月分 の給 与明 細を 提出 。

・ 申 請 基 準 日 以 降 雇 用 が 変 更 に な る 勤 務 に つ い て は ，支 払(見 込)証 明 書

(様 式 ２ )に 収入 見込 を証 明し てもら うこ と。

・ 愛 媛大 学で のTA等 の学 内 ワーク に対 する 報酬 につ いて も必要 。

勤

務

先

課税証明書の金額 ＝ 収入に関する書類の金額

課税証明書の金額 ＜ 収入に関する書類の金額

課税証明書の金額 ＞ 収入に関する書類の金額

課税証明書を提出

差額がある理由を申し出のうえ 課税証明書を提出

差額の「収入に関する書類」と 課税証明書を提出※

課

税

証

明

書

の

取

得

５ 月下 旬 ～ ６ 月 上旬 ３~４ 月に 提 出 済 み の源 泉 徴 収 票 ，確 定 申告 書 等 ６ 月１ ５ 日(金)ま で

会社員，公 務員， パート，アルバイト

－ 4 －

平成

29

年

1

月

1

日以

降，新規に就職した者

（パート含む）

○直近 ３ヶ 月分 の給 与支 給明 細書（写 ）

３ ヶ 月 分の 給 与 支 給 明 細 書 が な い 場 合は ， 勤 務 先 に支 払(見 込)証 明 書(様 式 ２ )に 収入 見込 を証 明し て もらう こと 。平 成３ ０年 ４月 以降の 就職 が決 まって いる 場合 は，年間 見込 収入が わか る書 類（ 採用 通知 ，求人 票等）で も可。

勤

務

先

平成

2

９年

1

月

1

日以

降転職または退職した

者（パート含む）

○転職 ・退 職等 申立 書(様式 ８)

○転職・退 職等 申立 書(様 式８) の記 載に 関す る証 明（源泉 徴収票また は給 与支給 明細 書（写 ）等ま たは支 払(見 込)証 明書(様 式 ２ )）

勤

務

先

児童扶養手当・

特別児童扶養手当

○児童 扶養 手当 証書（写 ）また は 認 定通 知書（写 ）

○特別 児童 扶養 手当 証書（写 ）または 認 定通 知書（写 ）

市区町村役場

等

雇用保険受給者

○雇用 保険 受給 資格 者証（一 面と三 面）（写 ）

ハローワーク

傷病手当受給者

○傷病 手当 金支 給決 定通 知書（写 ）

年金事務所

年金・恩給受給者

(個人年金保険を含む)

○年金 受給 一覧 表 （様 式３ ）

○年金 支払 （振込 ）通 知書（写 ）

○年金 改定 通知 書（写 ）

・複 数の 年金 を受 給し てい る 場合は ，すべ ての 年金 につ い ての書 類を 提 出。

・遺 族年 金， 障害 年金 ，農 業者年 金， 恩給 ，個 人年 金等 も含む 。

日本年金機構

総務省恩給局

保険会社

等

生活保護受給世帯

○生活 保護 世帯 各種 扶助 金額 計算書(様 式 ７) ○生活 保護 決定 （変更 ）通 知書（写 ）

直近１ 年間 分の ４，１１，１ ２月分 及び 受給 額変 更月 のも ので，扶助 さ れ

る金額 がわ かる もの 。

保健福祉

事務所

等

区 分 必 要 書 類 発行機 関等

給

与

所

得

以

外

の

所

得

自営業

商･工･農林･水産業

不動産業

雑所得（利子配当）

等

◆確定 申告 をし てい る場 合

○平成 ２９ 年分 確定 申告 書第 一表と 第二 表 （控 ）（写 ）

＋青色 申告 の場 合は決算 書 （写），白色 申告 の場 合は収支 内 訳書 （写 ）

◆市民 税･県民 税の 申告 をし ている 場合

○平成 ３０ 年度 市民 税･県民 税申告 書 （控 ）（写 ）

◆平成 ２９ 年１ 月以 降に 転業 ・開業 した 場合

上記の 「確 定申 告書 」ま たは 「市民 税･県民 税申 告書 」に 加えて ，

○転業 ・開 業に よる 所得(見 込)申 立書 （様 式１ １ ）を 提出 。

税

務

署

市区町村役場

■

特別控除等に関する必要書類

下記の区 分の特 別控 除を希 望 する場合は，該当の必 要書 類を提出するとともに，「 家庭 状況 申 告書」(様 式１-②)右下 の特 別控除 関係欄 に必 要事 項を 記入 して くださ い。 未記 入の 場合 ，控 除対象 とな らな い場 合が あり ます。

区

分

必

要

書

類

発行機関等

母子･父子世帯

○母子 ･父 子世 帯申 立書 （様 式 １０ ）

○児童 扶養 手当 受給 証明 書等（写 ）(受 給者 のみ)

申請者の

父

母

等

障がい者のいる世帯

○障が い者 手帳（写 ）

市区町村役場

長期療養者のいる世帯

※治療を６ヶ月以上

継続し，申請時も療

養しており，医療費

を払っている場合の

み

○医師 の診 断書

・同 一病 名で 複数 の病 院を 受診し てい る場 合は ，附 記欄 に受診 歴の ある 病院

名 を記 入し ても らう こと 。

○長期 療養 に伴 う特 別支 出申 立書(様式 ９)

・直近 １年 間の 医療 費と ，医 療費に 対し 補填 を受 けた 金額 を月ご とに 集計 。

○(様 式９)に記 載し た医 療費 の領収 書（写 ）及 び医 療費 に対 し補填 を受 けた 場合 はその 支払 明細 書（写 ）

・控除 の対 象と なる のは 病名 と関連 のあ る領 収書(健康 保険 適用分)。 ・領収 書は 月ご とに 整理 し（別紙２ ）に貼 付。 未整 理・ 不 鮮明の もの は控 除の

対象に なら ない こと があ るの で注意 。

医

療

機

関

市区町村役場

－ 5 －

本人又は学資負担者が

災害を受けた世帯

(新入生 は授業料納期 前1年

以内，その他は納期 前半年以

内)

○被災 状況 申立 書 （様 式１ ４）

○罹災 証明 書及 び被 害金 額を 証明す る書 類

○保険 金等 支払 い(見込)額を 証明す る書 類

警

察

署

消

防

署

建築業者等

予備校・

「各種学校」

等の在学者がいる世

帯

○「在 学証 明書 」ま たは

○卒業 した 高校 等で 補修 を受 けてい るこ とを 証明 する 書類

在

学

校

高校生以上の

就学者がいる世帯

(愛媛大 学生の場合は 不要）

◆高校 ・私 立大 学・ 高専 ・専 修学校 生の 場合

○在学 証明 書※

○生徒(学 生)証（写 ）※

○在学 及び 授業 料免 除状 況証 明書 （様 式４ ）※

・A4より 小さ い場 合は（別 紙２ ）に 貼付 。

◆国立 大学 生の 場合

○在学 及び 授業 料免 除状 況証 明書 （様 式４ ）※

・兄 弟の 通う 大学 の授 業料 免除窓 口で 証明 をし ても らい 提出。

※兄弟 等が 新入 生の 場合 は平 成30年4月1日以 降の 証明 を提出 。

前期(年間)申請 の場 合は 他の 申請書 類を 先に 提出 し，4月 13 日(金)ま で に 在学証 明書 等を 提出 。

兄弟等の

在

学

校

主たる学資負担者が

単身赴任中の世帯

○学資 負担 者の 単身 赴任 等に 伴う特 別支 出申 立書 （様 式６ ）

○別居 先の 住居 費及 び光 熱･水道費 の領 収書（写）（直 近１ 年間）

○単身 赴任 等が 確認 出来 る書 類（辞 令等（写））

勤務先等

■

その他の書類

区

分

必

要

書

類

発行機関等

給付型奨学金受給者

○奨学 金採 用通 知（写 ）（平 成30年度 受給 額の わか るも の）

※ た だ し ， 日 本学 生 支 援 機構「 貸 与 型 奨 学 金」 に つ い ては提 出不 要 。

奨学団体

※日本学生支援機構｢給付型奨学金｣の採用者の手続きについて

（平成

30

年度新入生対象）

該当者で申請を希望する者は，家計状況申告書（様式１－②）の該 当箇所に「◯」を記入するとともに，「様 式1-1「平 成30年度日 本学 生支援機構給付型奨 学金の 奨学生に係る授業料 免除申 請書 」（別添） 及び「平成30年度大学等 奨学生採用候補者決 定通知 のコピー」）を提 出すること。

また，６月１５日（ 金）ま でに「給付型奨学金 の奨学 生証のコピ ー」を提出すること 。

【注意】詳細は，別添の「平成３０年度独立行政法人日本学生支援機 構給付型奨学金予約採用者に対する授業料免除制度について（学部進 入生対象）」を確認してください。

１８歳以上の無職者

○無職 等の 申立 書 （様 式１ ３）

ただ し就 学者 ，専 業主 婦， 年金生 活者 ，雇 用保 険受 給中 の方は 除く 。

家計支持者

独

立

生

計

者

○独立 生計 者申 告書 （様式 １ ２）

○本人（配偶者 含む）が被保険 者である健康 保険 証（写 ）

○本人（配偶者 含む）の源 泉徴 収票（写 ）また は確 定申 告書(控)（写 ）等

「大学 院・ 法文 学部 夜間 主コ ースの 社会 人学 生」 で次 の条 件す べ て に該当 する 場合は ，独 立生 計者 とし て申 請可。 （本 人及 び配 偶者 の総 所得金 額で 判定 ）

１.所 得税 法上 ，父 母等 の扶養 親族 でな い者

２.父 母等 と別 居し てい る者

３.本 人（ 配偶 者含 む） に生活 でき る十 分な 収入 があ り，そ の課 税証 明書

が発行 され る者 （貸 与奨 学金 は収入 とし て認 めら れな い）

税

務

署

市

区

町

村

役

場

いずれか１つ

申請者及び配偶者が

－ 6 －

学資負担者の死亡

○除籍 抄本 ，死 亡診 断書 ，埋 葬許可 書の いず れ か1つ （写 ）

市 区 町 村 役 場

医療機関

勤務先

等

家計支持者や独立生計

者が預貯金や他の人か

らの送金で生活を賄っ

ている場合

○送金 の金 額等 がわ かる もの又は通 帳(写)等

・ 家 計支 持者 及び 独立 生計 者が， 預貯 金や 他人 から の送 金で生 活を 賄っ て いる場 合に 必要 です 。通 帳の 名義と 申請 前1年 間の 送金 や 蓄えが わか る ものを 提出 して 下さ い。

・家計 支持 者と 別居 して いて も，被 扶養 者と なっ てい る申 請者は 不要 。

留年・ 修業 年限 超過 者等 で特別 な事 情(留 学， 病 気，等)があ る者

○最短 修業 年限 超過 者等 の授 業料免 除申 請事 由調 査書（様 式１５ ）

原則， 留年 また は修 業年 限を 超過し てい る場 合は 申請 不可 だが， それ が特 別 な事情 （留 学， 病気 等） によ るもの であ れば 修業 年限 を超 えて１ 年ま で申 請 可能。 該当 者は 事前 に担 当窓 口へ申 し出 るこ と。

※指導 教員 の所 見が 必要 にな るので 早め に申 し出 るこ と。

他大学からの本学大学院新入生

○出身 大学(又 は大 学院)の成 績証明 書

出

身

大

学

特に説明を要する事項が

ある場合

(

申請理由除く

)

○申立 書 （様 式５ ）

申請理 由は授業 料免 除申 請書 （様 式１-① ）に 記入 する こと 。

そ

の

他

○大学 が必 要と 認め た書 類

７

注

意

事

項

・

授業料免除は基本的に「前期分」「後期分」の同時申請（＝「年間申請」）で受付けます。年間申請を行った場合，

後期に再度申請する 必要はありません。ただし選考は「前期」「後期」でそれぞれ行うため，結果が異なる場合があ

ります。前期申請の結果が「学力基準外」による「不許可」の場合，後期も同様の結果となります。

・

次の１，２にあてはまる場合は「前期申請」または「後期申請」（授業料免除申請書（様式１

-

①）の申請区分「前期」ま

たは「後期」に○）を行ってください。

１．年度途中に休学・復学・卒業（修了）・退学を予定している者

２．前期中に家計支持者の死亡・失職等により家計に急変があった者（後期申請のみ）

・

愛媛大学在学の 兄弟姉 妹等で申請する場合，原本の 提出が 必要な書類は ，兄弟姉妹のうち１ 人が 原本を提出し

ていれば，他の兄弟姉妹等はコピーの提出でかまいません。

・

申請者は平成

29

年１月以降の家族の勤務状況（就職

/

退職）

,

収入状況を説明できるようにしておいてください。

・

申請時に揃わない書類があれば申請時に申し出たうえ，入手次第提出してください。

・

申請書提出後，家族の転職や通学区分の変更等，家計状況に変更が生じた場合は，速やかに申し出てくださ

い。後日，未申告の内容が判明した場合や，それらに関する書類等を提出できない場合には，選考から除外する

ことがあります。

・

結果が出るまでに休・退学をする場合や，申請者の連絡先（電話番号・メールアドレス）等の変更があった場合は

,

速やかに申し出てください。

・

申請書提出後に書類不備や確認が必要な事項が判明した場合，追加で書類の提出等を指示することがあります

ので，大学からの連絡には速やかに応答してください。（

申 請 の し お り P.1 の 担 当 窓 口 の電 話 番 号 を携 帯 に 登 録 し て お

く こ と

）

・

申請書提出後であっても，追加で指示された書類を指定された期限までに提出しなかった場合や大学からの連絡

に応じなかった場合は，書類不備として審査の対象から除外します。また，申請書類の記載内容等が事実と異なる

ことが判明した場合，免除の許可を取り消すことになりますので十分注意してください。

結果通知用封筒について

受付時に封筒を渡しますので，

持参した

82

円切手を貼付し，

住所，

氏名，

学生証番号を記入し提出してく

ださい。転居予定の人は必ず申し出てください。

新入生 は授 業料 の納 期 前1年 以

－ 7 －

　・ 診断書 様式1 - ② 　・ 通知書 様式１ －① 　・ 領収書(写）

別紙１ ，２

＊提出す る 人のみ

チェックリスト

様式番号２ ，３ ，４ ･･･ 世帯全員の住民票

先頭

提出時の書類の並べ方

・提出書類は下の図のように並べ，所定様式以外のものは最後につける。

・横向きの書類は，縦にしたとき書類の上部が左側にくるよう並べる。

・診断書

(

写

)

や領収書

(

写

)

を提出する場合は，月ごとに整理する。

・Ａ４より小さい書類は，別紙１，２もしくはＡ４用紙に貼付する。

8 選 考 基 準

授業料免除の選考は，

『愛媛大学学則』

「愛媛大学授業料及び寄宿料免除等取扱規程及び細則」

「東日本大

震災特例規程」「愛媛大学授業料免除選考基準」に基づき実施され，基準該当者は納付すべき授業料の半額

が免除されます。

ただし，

授業料免除実施可能額に応じて全額免除または免除不許可となる場合があります。

（１）学力基準

次の区分による学力基準を満たしていなければ，家計基準に関わらず選考の対象となりません。また，特

別な理由なく留年した者，所定の修業年限を経過してもなお卒業・修了の認定が得られない者は，選考の対

象となりません。休学は特別な事情（病気療養，留学等）があれば選考の対象となる場合がありますので，

事前に申し出てください。

所 属 学 年 標 準取 得 単 位 成 績評 価 点(計算式は 次ページ) 成 績 評 価 の 対 象 学 部

（ 法， 教 ， 社 ， 理，

医 ，工 ， 農 ，SSC）

１ 年 ３ ．２ 以 上 ※ １

評 定平 均 値 が 得 られ な い 者 は ，入 試 成 績 が学 部 の 学 科 にお け

る 試験 区 分 ご と の合 格 者 の 上 位２ 分 の １ 以上 の 者

学 部

（ 法， 教 ， 社 ， 理，

工 ，農 ，SSC）

２ 年

～

４ 年

※ ２ ２ ．１ 以 上 ※ ２’ 前 年度 ま で の 学 業成 績

学 部

（ 医）

２ 年

～

６ 年

進 級を も っ て 認 定

修 士課 程

（ 法， 教 ， 農 ）

１ 年

２ ．１ 以 上 卒 業大 学 の 学 業 成績

２ 年 ２ ．２ 以 上 大 学院 修 士 課 程 １年 次 の 学 業 成績

修 士課 程

（ 医・ 看 ）

１ 年

２ ．１ 以 上 卒 業大 学 の 学 業 成績

２ 年 ２ ． ２ 以上 大 学院 修 士 課 程 １年 次 の 学 業 成績 修 士（ 博 士 前 期 ）課 程

（ 理工 学 ）

１ 年

２ ．１ 以 上 卒 業大 学 の 学 業 成績

２ 年 ２ ．２ 以 上 大 学院 博 士 前 期 課程 １ 年 次 の 学業 成 績

博 士後 期 課 程

（ 理工 学 ）

１ 年

２ ．２ 以 上

大 学院 博 士 前 期 課程 の 学 業 成 績

２ 年 大 学院 博 士 後 期 課程 １ 年 次 の 学業 成 績

３ 年 大 学院 博 士 後 期 課程 １ ・ ２ 年 次の 学 業 成 績

博 士後 期 課 程

(連 合 農学 研 究 科)

１ 年

２ ．２ 以 上 大 学院 博 士 前 期 課程 の 成 績

２ 年

３ 年

－ 8 －

博 士課 程

（ 医・ 医 ）

１ 年 ２ ．１ 以 上 卒 業大 学 の 学 業 成績

２ 年

～

４ 年

主 指導 教 員 が 優 秀と 認 め た 者

２ 年次 編 入 学

（ 医学 部 除 く ）

２ 年 編 入前 大 学 の 換 算さ れ た 単 位 をも っ て 認 定 ３ 年 ※ ３

２ ．１ 以 上 ※ ２’ 前 年度 ま で の 学 業成 績 ４ 年 ※ ４

３ 年次 編 入 学

（ 医学 部 除 く ）

３ 年 編 入前 大 学 の 換 算さ れ た 単 位 をも っ て 認 定 ４ 年 ※ ５ ２ ．１ 以 上 ※ ２’ 前 年度 ま で の 学 業成 績

私 費外 国 人 留 学 生

１ 年 指 導教 員 の 所 見 をも っ て 認 定 ２ 年次

以 上

日 本人 学 生 と 同 様の 基 準

※１ 高等学 校成績調査書 の 評定平均値。母子・ 父子家庭，生 活保護世帯の学生で 評定平均値が ３．２に満たない者 は，入試成績 が学部・

学科におけ る試験区分ご との合格者上位２分 の１以内であ れば申請可とする

※２ 卒業までに 取得すべき単 位数×既在学年数÷所定の修業年 限

（例）卒業まで に取得すべき 単位数が１２４単位 の場合，２年 次３１単位，３年次 ６２単位，４ 年次９３単位

※２’ 母子・父子家庭 ，生活 保護世帯の学生につ いては２．０ 以上に緩和する

※３ 必要 単位 ＝

卒業までに 修得す べき単 位数（※ ２参照 ） － 換算 された 単位数 ３

※ ４ 必要 単位 ＝

卒業までに 修得す べき単 位数（ ※２参 照） － 換 算され た単位 数 ３

×

２

※ ５ 必要 単位 ＝

卒業までに 修得す べき単 位数（ ※２参 照） － 換 算され た単位 数 ２

・「秀」「優」「良」「可」の場合

＝

（秀の単位数）×４＋（優の単位数）×３＋（良の単位数）×２＋（可の単位数）×１ （秀・優・良・可）の合計単位数

※合格 ，認 定， 不可 の単 位は 含めま せん

・「優」「良」「可」の場合

＝

（優の単位数）×３＋（良の単位数）×２＋（可の単位数）×１

（優・良・可）の合計単位数

※合格 ，認 定， 不可 の単 位は 含めま せん 自己確 認用 成 績評 価点

（ ）×４＋（ ）×３＋（ ）×２＋（ ）×１

（ ）

＝

○ 小数 点第 ３位切 り捨 て 例 ）２ ．０ ９９ → ２ ．０ ９

○ 学力 基準 を満た して いな い場 合は 家計 状況に 関わ らず 「免 除不 許可 」とな りま す。

成績評価点

自己確 認用 成 績評 価点

（ ）×３＋（ ）×２＋（ ）×１

（ ）

＝

○ 小数 点第 ３位切 り捨 て 例 ）２ ．０ ９９ → ２ ．０ ９

○ 学力 基準 を満た して いな い場 合は 家計 状況に 関わ らず 「免 除不 許可 」とな りま す。

－ 9 －

（２）収入基準

世帯構成や通学区分等により異なるので一概にはいえませんが，収入限度額（税込みの年間総収入

額）がおおむね下表の金額以下の世帯が免除対象になります。ただし，定められた予算内で選考を行

うため，収入限度額以下であっても，免除になるとは限りません。

授業料 免除における収入限 度 額表

区 分 世 帯数 給与所得者世帯※１ 給 与 所 得 以 外 の 世 帯 ※ ２ 世 帯の 構 成 例

大 学

学 部生

１ 人 約 ３１ ７ 万 円 約 １６ ０ 万 円 本 人（ 私 費 外 国 人留 学 生 ）

２人 ※3 約 ３９ ８ 万 円 約 ２１ ７ 万 円 親 （１ 人 ） ・ 本 人

３ 人 約 ３６ ０ 万 円 約 １９ ０ 万 円 両 親・ 本 人

４ 人 約 ４１ ８ 万 円 約 ２３ １ 万 円 両 親・ 本 人 ・ 公 立高 校 生

５ 人 約 ４６ １ 万 円 約 ２６ １ 万 円 両 親・ 本 人 ・ 公 立高 校 生 ・ 中 学生

６ 人 約 ４７ ５ 万 円 約 ２７ １ 万 円 祖 母※4 ・ 両 親 ・本 人 ・ 公 立 高校 生 ・ 中 学生

７ 人 約 ４８ ７ 万 円 約 ２７ ９ 万 円 祖 父母 ※4 ・ 両 親・ 本 人 ・ 公 立高 校 生 ・ 中学 生

大 学院 修 士 ・

博 士前 期 課 程

１ 人 約 ２６ ５ 万 円 約 １２ ４ 万 円 本 人（ 独 立 生 計 ）

１ 人 約 ３２ ８ 万 円 約 １６ ８ 万 円 本 人（ 私 費 外 国 人留 学 生 ）

２人 ※3 約 ４１ ５ 万 円 約 ２２ ９ 万 円 親 （１ 人 ） ・ 本 人

３ 人 約 ３８ １ 万 円 約 ２０ ５ 万 円 両 親・ 本 人

４ 人 約 ４４ ２ 万 円 約 ２４ ８ 万 円 両 親・ 本 人 ・ 公 立高 校 生

５ 人 約 ４８ ８ 万 円 約 ２８ ０ 万 円 両 親・ 本 人 ・ 公 立高 校 生 ・ 中 学生

６ 人 約 ５０ １ 万 円 約 ２８ ９ 万 円 祖 母※4 ・ 両 親 ・本 人 ・ 公 立 高校 生 ・ 中 学生

７ 人 約 ５１ ４ 万 円 約 ２９ ８ 万 円 祖 父母 ※4 ・ 両 親・ 本 人 ・ 公 立高 校 生 ・ 中学 生

大 学 院

博 士課 程

１ 人 約 ３１ ７ 万 円 約 １６ ０ 万 円 本 人（ 独 立 生 計 ）

１ 人 約 ３８ ０ 万 円 約 ２０ ４ 万 円 本 人（ 私 費 外 国 人留 学 生 ）

２ 人※3 約 ５０ １ 万 円 約 ２８ ９ 万 円 親 （１ 人 ） ・ 本 人

３ 人 約 ４７ ８ 万 円 約 ２７ ３ 万 円 両 親・ 本 人

４ 人 約 ５４ ８ 万 円 約 ３２ ２ 万 円 両 親・ 本 人 ・ 公 立高 校 生

５ 人 約 ６０ ２ 万 円 約 ３６ ０ 万 円 両 親・ 本 人 ・ 公 立高 校 生 ・ 中 学生

６ 人 約 ６２ ２ 万 円 約 ３７ ４ 万 円 祖 母※4 ・ 両 親 ・本 人 ・ 公 立 高校 生 ・ 中 学生

７ 人 約 ６４ １ 万 円 約 ３８ ７ 万 円 祖 父母 ※4 ・ 両 親・ 本 人 ・ 公 立高 校 生 ・ 中学 生

※ １： 税 金 等 控 除前 の 年 間 総 収入 額 （ 支 払金 額 ） 。

※ ２： 年 間 総 収 入額 か ら 必 要 経費 を 控 除 した 後 の 所 得 額（ 青 色 申 告 の場 合 は ， 青色 申 告 控 除 前の 金 額 ） 。

※ ３： 母 子 ・ 父 子家 庭 の 特 別 控除 が 算 入 され る た め ， 人数 の 多 い 世 帯よ り 高 い 金額 と な る 。

※ ４： 祖 父 ， 祖 母と も 年 間 １ ０４ 万 円 以 下の 年 金 収 入 のみ と 仮 定 。

学 部 □夜間主 学科

　

　

　

入学　・　編入学

専攻

　

住所　〒

TEL

E-mail

携帯

性別

　　平成 年 　 　月 　 　日

愛 媛 大 学 長 　殿

４月以降の学年 　　　　　　　　　年

　免除を希望する理由　 （家庭状況及び免除申請に至った経緯について，具体的に記入してください。） 男 ・ 女

研究科

□修士(博前) □博士(博後)

申請学期

年間　・　前期　・　後期　・　変更

フリガナ

　 氏名

　平成　　　年度　　 月 入学　・　編入学

学生証番号 （様式 １-①）

前回の授業料免除状況

備　　考

主たる家計支持者が

無職・失職中の場合

生活費の出所：

休学歴のある場合

平成　　　年　　　月　　　日　～　平成　　　年　　　月　　　日

理由： 病気　・　留学　・　経済的　・　その他（　　　　　 　　）

　　　　　 （続柄：　　 　　　）　　　　　　※保証人自筆・押印のこと

申請者本人　氏名　　　　　　　

　なお，申請書又は証明書類に不実な記載等が判明した場合は，許可が取り消されても異議はありません。

平成３０年度授業料免除申請書

申請結果の通知先（封筒記入の宛先） 本人住所　・　学資負担者住所　・　その他（　　　　　　）

全免　・　半免　・　不許可　・　申請無し

本 人

保

証

人

TEL

携帯

学

　

資 負

担

者

TEL

携帯

氏名　　　　　　続柄（　　　　　）

住所　〒

氏名　　　　　　続柄（　　　　　）

住所　〒

　 申請書及び証明書類の記載事項を確認した上で，申請を了承します。

保証人署名　氏名　　　　　　印

　　平成　　　年　　　月　　　日から 　別紙関係書類を添え，授業料免除を保証人連署の上，申請します。

長期履修学生 通常の履修期間　　　　　年 長期履修期間　　　年 長期履修授業料年額　　　　　　　　円 ※提出書類はすべてコピーを保存してください。

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

平成３０年度授業料免除申請書

7

2

3

6

X

X

X

A

学 部 □夜間主 学科

総合人間形成　課程

専攻

　

TEL

E-mail 携帯

申請結果の通知先（封筒記入の宛先） 本人住所　・　学資負担者住所　・　その他（　　　　　　）

　090-××××-××××

保

証

人

氏名　　　　

同上

　　　　　　　続柄（　 　　） TEL

携帯

同上

住所　　　　

同上

学 　 資 負 担 者

氏名　愛大　夏男　　　　　　続柄（　父　　） TEL

携帯

　089-○○○-○○○○

住所 〒790-8577 愛媛県松山市文京町○○

本 人

住所〒790-8577 愛媛県松山市文京町○○

　089-○○○-○○○○

　[email protected]

　080-△△△△-△△△△

全免　・　半免　・　不許可　・　申請無し

　 申請書および証明書類の記載事項を確認した上で，申請を了承します。

保証人署名　氏名　 　

愛大　夏男

　　　　　　（続柄：　　父　）　　　　　　※保証人自筆のこと

主たる学資負担者が 　　平成　　　年　　　月　　　日から　定年・自己都合・解雇・その他（　　　　）

無職・失職中の場合 生活費の出所：

休学歴のある場合

平成　　　年　　　月　　　日　～　平成　　　年　　　月　　　日

理由： 病気　・　留学　・　経済的　・　その他（　　　　　　　）

前 回 の 授 業 料 免 除 状 況 備　　考

申請者本人　氏名　　　

愛大　春男

男 ・ 女

長期履修学生 通常の履修期間　　　　　年 長期履修期間　　　年 長期履修授業料年額　　　　　　　　　円

　免除を希望する理由　 （家庭状況や免除申請に至った経緯について，具体的に記入してください。）

愛 媛 大 学 長 　殿 　　平成 30 年 　3　月 　23　日

　別紙関係書類を副え，授業料免除を保証人連署の上，申請します。

　なお，申請書又は証明書類に不実な記載等が判明した場合は，許可が取り消されても異議はありません。

フリガナ　　　アイダイ　　　　ハルオ 　平成　

２９

年度　

４

月 入学　・　編入学 　 氏名　　

愛大　春男

　

教育

研究科

□修士(博前)

□博士(博後)

４月以降の学年 　　　　　2　　　年 性別

学生証番号 （様式 １-①）

平成30年度授業料免除申請書

申請学期

年間　・　前期　・　後期　・　変更

※提出書類はすべてコピーを保存してください。

自分が所属する学部・研究

科の番号を黒く塗りつぶす。

授業料免除申請書(様式１

-

①）

記入要領

氏名，学年，性別，入学

年度，所属の学部，学科

を記入。

学生証番号を記入。

申請者の立場から免除申

請に至った経緯，その理

由を具体的に記入。 長期履修学生のみ「通常

の履修期間」「長期履修

期間」「長期履修授業料

必ず保証人自筆・押印のこと。

学資負担者と同居の場合は両方に○。

別居の場合は，一カ所に○。 主たる学資負担者が無職

または失職中の場合は，

いつからその状況にある

のか，生活費の出所を記

入。

休学歴がある場合は，休

学期間と理由を記入。

提出日を記入。

大学から連絡をすること

があるので，日常的に

使っているメールアドレ

ス，電話番号を記入。

（携帯が望ましい）

学資負担者と保証人が同一人物

であれば「同上」と記入。

・黒のボールペンで記入してください。

・訂正がある場合は二重線を引き，訂正してください。

・提出後の閲覧はできません。提出前に必ずコピーをとってください。

申請学期に○をつける。

年間：「前期」「後期」あわせての「年間」申請。

前期：「前期」のみの申請。前期卒業・後期休学予定者。

後期：「後期」のみの申請。後期入学・復学者。

または年間申請受付後，学資負担者の死亡，失職等により

家計に急変があり，新たに後期の授業料免除を申請する者。

変更：申請内容に変更のある者。

愛 大 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

法文(昼)法文(夜) 教育学部社会共創学部

1

　　

・ ※115

・ 太枠欄は，大学認定のため記入しないこと。

※116

１： 日本学生支援機構一種(利子なし) １： 日本学生支援機構給付型奨学金

15 20 ２： 　　　　　〃 二種(利子あり) ２： その他の給付奨学金 117 ３： 　　　　　〃　 併用 　　名称（　　　　　　　 ）

４： その他の貸与奨学金 　　月額（　　　　）千円 × （　　　　　）月

25 30 名称（　　　　　　） 　　期間（平成　　　　年　　　　月　　　

　　～平成　　　　年　　　　月）

35 40

学校名（学年） 前期

※121 ※124 126

55 60

※129 ※132 134

65 70

75 80

※137 ※140 142

85 90

※145 ※148 150

続 柄 201

続 柄

続 柄

203

続 柄 208

213

居住地 生活保護

218 220 222 223 224 226 ４：地震

　０：無 １：経済的理由 ５：その他 A ２：学資負担者死亡 ６：給付型（予約）

人 　１：該当 ３：火災 ７：給付型（継続）

　　　年　　月から

※入院・通院・ 自宅療養

火災・風水害 等 の 被 災 世 帯

30

家庭状況申告書（様式 １-②）

学生証番号 5

30年度奨学金 給付額 氏　　　　　名 年齢

職業/勤務先 給 与 所 得 給与所得以外の

※箇所は，該当するものを○印で囲むこと。

平成２9年度<貸与>奨学金 平成30年度<給付>奨学金（予定） 開始年月 （税込）　（千円） 所得(税込)(千円)

本人

　 　 　 年　 　 　 月～

本 人

通学区分 　　０：自宅　　　 　　１：自宅外

　 就 学 者 を 除 く 同 一 生 計 家 族

(

就 学 者 は 右 の

[

就 学 者 の 家 族 欄

]

に 記 入

)

父

　 　 　 年　 　 　 月～ 　

就 学 者 の 家 族

続 柄

氏 名（年齢）

45 50

（　　　才）

設置区分 学校種別 通学区分

国立大学法人・独立行政法人の就学者のみ

母

29年度授業料免除 授業料年額

　 　 　 年　 　 　 月～ 後期 （千円）

※123 ※125

０:国立 １:公立 ２:私立

０：小学校 ４：高専

１：中学校 ５：専高

２：高校 　 ６：専専

３：大学

０：自宅

１：自宅外 ０：無

１：全額

２：半額 ０：無

１：全額

２：半額 　 　 　 年　 　 　 月～

（　　　年）

　 　 　 年　 　 　 月～

（　　　才）

※130

　 　 　 年　 　 　 月～

（　　　年）

※122

※131 ※133

０:国立 １:公立 ２:私立

０：小学校 ４：高専

１：中学校 ５：専高

２：高校 　 ６：専専

３：大学

０：自宅

１：自宅外 ０：無

１：全額

２：半額 ０：無

１：全額

２：半額

０：無

１：全額

２：半額

（　　　年）

　 　 　 年　 　 　 月～

（　　　才）

※138 ※139 ※141

　 　 　 年　 　 　 月～

０:国立 １:公立 ２:私立

０：小学校 ４：高専

１：中学校 ５：専高

２：高校 　 ６：専専

３：大学

０：自宅

１：自宅外 ０：無

１：全額

２：半額

収 入 状 況

（

千 円 未 満 切 捨 て て で 記 入

）

本人 （千円）

父 （千円）

母 (千円)

給 与 所 得

給料・アルバイト 役 員 報 酬

専 従 者 給 与

給 与 所 得 以 外 の 所 得

商 ･ 工 業

年 金

児童 扶 養 手 当

山 林 所 得

備考

（　　　才）

※146

生 活 保 護

障 が い 者 の い る 世 帯

雇 用 保 険

該当者

(千円) (千円) (千円)

（　　　年）

※147 ※149

０:国立 １:公立 ２:私立

０：小学校 ４：高専

１：中学校 ５：専高

２：高校 　 ６：専専

３：大学

０：自宅

１：自宅外 ０：無

１：全額

２：半額 ０：無

１：全額

２：半額

母 子 ・ 父 子

世 帯

　　　 死 亡 ・ 生 別 の 別 時　　　期 特

別 控 除 関 係

　 　　　 ※　死亡 ・ 生別 　　年　　　月

障 が い 者 手 帳 等 の 番 号

年額合計（千円）

　 　　　年　　月から

※入院・通院・ 自宅療養

202

　　　　　　人

給与所得の計

長 期 療 養 者 の い る 世 帯

療 養 期 間 療養種別

主 たる 家 計 支 持 者 別 居 の 世 帯

別 居 先 の 住 所 特別に支出した金額（円） 療養費年額（円）

農 林 ・ 漁 業

被 災 年 月 日 被 災 内 容 被 害 額 （ 円 ）

そ の他 雑 所 得 親 戚 等 の援 助

　０：無 　　年　　　月　　　日

221

　１：該当

大 学 認 定

家 族 数 選考区分 申　請　区　分

21

2： 不適格

1： 適 格

受付番号

給与所得以外の 所得の計

資産 譲 渡 所 得

家賃・地代・利子 配当

独立生計 学　力

続柄

区 分

０：非該当

１：該 当

（千円）

(

高

校

生

以

上

は

在

学

証

明

書

等

を

提

出）

6 2 3 6 X X X A

※115

１： 日本学生支援機構一種(利子なし) １： 日本学生支援機構給付型奨学金

２： 　　　　　〃 二種(利子あり) ２： その他の給付奨学金　　　 117

３： 　　　　　〃　 併用 　　名称（　　　○○財団奨学金　　 ）

４： その他の貸与奨学金　　　 　　月額（　　32　　）千円 × （　　12 　）月

名称（　　　　　　） 　　期間（平成　30　年　　4　月　　　 　　～平成　31　年　　3　月）

前期

126

続 柄

201

続 柄

続 柄

続 柄 208

213

居住地 生活保護 そ　の　他

218 220 222 223 224 227

　０：無 ４：事由 ６：災害

A ５： ７：その他

人 　１：該当

　

●平成２９年分 給与所得の源泉徴収票（一部分） ●平成２９年分の所得税の確定申告書(第一表の一部分)

学生証番号

家 庭 状 況 申 告 書

本

人 通学区分

愛大　春男

　 就 学

者 を 除 く 家

族

父

愛大　夏男

　　１：自宅　　　 　　２：自宅外 27年度奨学金 給付額

氏　　　　　名 年齢

現在の職業(勤務先) 給与所得の計 給与所得以外の 平成２９年度貸与奨学金 平成３０年度給付奨学金

開始年月 （税込）　（千円） 所得(税込)(千円)

　　年 　　　月 ～

本人

　　年 　　　月 ～

祖 父

愛大　秋男

姉

愛大　竹子

母

（愛大　松子）

授業料年額

　　年 　　　月 ～ 学校名（学年）

後期 （千円）

29年度授業料免除 氏 名（年齢）

設置区分 学校種別 通学区分

国立大学法人・独立行政法人の就学者のみ

　　年 　　　月 ～ 　 就 学 者

の 家 族

続 柄

愛媛大学工学部553000A　（４年）

兄

愛大　冬男

（20 才）

※133 ※125 1:国立

2:公立 3:私立

１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 　 ７：専専 ４：大学

１：自宅 ２：自宅 外

０：無 １：全額 ２：半額

０：無 １：全額 ２：半額

祖 母

愛大　梅子

　　年 　　　月 ～

妹

愛大　花子

（１６才）

　　年 　　　月 ～

愛媛県立○○高等学校　（　2年）

1:国立 2:公立 3:私立

１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 　 ７：専専 ４：大学

１：自宅 ２：自宅 外

０：無 １：全額 ２：半額

０：無 １：全額 ２：半額

　　年 　　　月 ～

（　　　才）

※141 　　年 　　　月 ～

1:国立 2:公立 3:私立

１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 　 ７：専専 ４：大学

１：自宅 ２：自宅 外

０：無 １：全額 ２：半額

０：無 １：全額 ２：半額

（　　　年）

給

与 所 得

給 料・ 賃 金

2,735

290

役 員 報 酬 特

別

控

除

関

係

母 子 ・父 子

世 帯

　　　 死 亡 ・ 生 別 の 別

給 与 所 得 の 計 380

０：無 １：全額 ２：半額

（千円） （千円） （千円） （千円） （千円） （千円）

備 考 （　　　才）

※149 1:国立

2:公立 3:私立

１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 　 ７：専専 ４：大学

１：自宅 ２：自宅 外

０：無 １：全額 ２：半額

（　　　年） 380

時　　　期

年 金・ 恩 給

療養費年額（円） 療養期間 療養種別

雇 用 保 険 障がい者の

い る 世 帯

520 290 母 　 　　　 死亡 ・ 生別 ※ 平成21年6月

障がい者手帳等の番号 該当者

202

　　　　　　人 児童扶養手当

年額合計（千円）

長期療養者 のいる世帯

生 活 保 護 　 　　　年　　月から

※入院・通院・ 自宅療養

給

与

所

得

以

外

の

所

得

商 ・ 工 業 2,710

被 災 年 月 日 被災内容 被害額（円）

412

親戚等の援助

火災・風水害 等 の 被 災 世 帯

　　　年　　月から

※入院・通院・ 自宅療養

そ の 他 （ ）

主たる家計 支持 者 別 居 の 世 帯

別 居 先 の 住 所 特別に支出した金額（円） 2,735 520

　　年　　　月　　　日

221

山 林 所 得 資産譲渡所得

収

入

状

況

本 人 父 母

内 職 そ の 他 雑 所 得 家 賃 ･ 地 代 ・ 利 子 配 当

農 林・ 漁 業

給 与 所 得 以 外 の 所 得 の 計

3,122

大 学 認

定

家 族 数 独立生計 学　力 申　請　区　分

　０：無 　0： 不適格

　１： 適　格

１：一般

　１：該当 ３：学力

２：家計 続 柄

区分

(

主 た る 家 計 支 持 者 に ○) 19 52 25 76 73

食品小売農業

会社員（○○会社）

無 職(年金受給) H 2 4

H19 4

姉 祖父 祖母

家庭状況申告書には，同居・別居を問わず申請者と同一 生計家族全員について記入する。同一生計家族とは次の 者を示す。

①家計支持者（父母等）と同居している家族 ②就学，病気療養等により，家計支持者（父母等）と

一時的に別居中である家族 ③単身赴任中の家計支持者等

※就職・結婚等により別居別生計の兄弟姉妹等は同一生 計家族に含まないため，記入しない。別居別生計の兄弟 姉妹等が住民票に記載されている場合は現住所の証明(水 道光熱費の領収書，郵便物等)を提出。

※二世帯同居等の完全に別生計である場合，水道光熱費 を別々に支払っていることがわかる証明(コピー可)を提

出。

・平成29年分(１月～12月)の所得を記入。 ※千円未満切り捨て。

例：156,890 → 156

・給与所得（年金，雇用保険，児童扶養手当，生活保 護）は，それぞれ各様式により記入。

・記入した収入すべてについての証明書類を提出。 （源泉徴収票,確定申告書,支払通知書,申立書等）

この金額を「給与所得以外の所得」欄に記入する。

家庭状況申告書(様式１－②)記入要領

記入しない。

・年齢，職業，その職業の開始年月を記入。 ・職業は｢会社員｣｢公務員｣｢自営業｣など具体的に記入。 ・「専業主婦」「無職」の場合も記入。

・アルバイト，パート収入のある者は無職としない。

定職に就いている者は記入する。 学生証番号を記入。

60歳以上で年金・恩給がない 場合は，必ず「なし」と記入。

・就学者を除く同一生計家族を記入。

・就学者はこの欄に記入せず，様式右の「就学者の家 族」欄に記入。

・主たる家計支持者に○をつける。

・父又は母が死亡・生別の場合は，氏名欄を( )とし, その年月等を様式右下「特別控除関係」欄に記入。 ・独立生計者で配偶者がいる場合は「父」の欄を「妻 (夫)」と訂正のうえ記入。

老 人

そ の他

有無 人 円人 人 円 人人

円

△ 0 00 0 0 0 0 0

(摘要)　　　　　　定年控除額　　　円 　　　　　　年少扶養　　　　 人

配偶者の合計所得 0 円

個人年金保険料の金額

0 円

長期損害保険料の金額 0 円 円

0

円 円 円

275,000 50,000 3,000

生命保険料 の控除額

損害保険料 の控除額

住宅借入金 等 特別控除額

の有無 特定 老人 その他 特別

控除対象配偶者 配偶者特別

控除の額

扶養親族の数 (配偶者を除く)

障害者の数 ( 本人を除く ) 社会保険料

等の金額

種　　　別 支　払　金　額 給与所得控除後の金額所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 額

円 円 円 円

支　払 を受け る 　者 住 所 又 は 居 所

＊区分

氏 名

(受給者番号)

(ﾌﾘ ｶﾞﾅ)

(役職名)

愛大 竹子

アイダイ タケコ 5 8 -3 0 0

松山市文京町○○

給与

2 , 7 3 5 ,0 00 2 , 1 5 1 ,0 00 1 , 9 0 7 ,5 00 2 4 3 , 5 0 0

申請者のアルバイトはこの欄に記入。

０：非該当

１：該 当

（千円）

(

高 校 生 以 上 は 在 学 証 明 書 等 を 提 出）

学 資 負 担者

死 亡

前期申請：4月現在 後期申請：10月現在

実家から通学している者及び独立生計者は「1：自宅」に○。

【貸与奨学金欄】

平成29年度日本学生支援機構の奨学 金貸与者は１～３のいずれかに○。そ の他の奨学金貸与者は４に○し名称を 記入。

【給付奨学金欄】

平成30年度日本学生支援機構の給付

型奨学金採用者は１に◯。

その他の奨学金受給者は２に◯し，名 称，給付月額，給付期間を記入。申請 予定及び結果待ちの者は(予定)と記入。 次の１～５に該当する就学者の家族 を「就学者の家族欄」に記入し，設置 区分，学校種別，通学区分の該当番号 に○。

1.小･中学校(養護学校含む)

2.高等学校（通信制･専攻科･別科含む)

3.高等専門学校(専攻科･別科含む)

4.大学(専攻科･別科･通信教育部･大学院含

む)

5.専修学校(高等課程・専門課程)

※予備校･語学学校等の各種学校生は就 学者として扱わないためこの欄に記入 せず様式左「就学者を除く家族欄」に 記入。

※前期(年間)申請の場合，平成30年4月 現在の学年を記入。３月卒業及び４月 入学予定の兄弟等に注意。４月の状態 が未定の場合は，見込みを鉛筆書きに し，決定後速やかに申し出ること。 兄弟等が愛媛大学生の場合は

学部･研究科及び学生証番号を記入。

母子・父子世帯の場合に記入。 様式左の「就学者を除く家族」欄に 該当者の氏名をカッコ書きで記入。

障がい者手帳により記入。

療養費が発生する長期療養者(申請時現在６か 月以上治療中)がいる場合，「療養費年額」欄に 過去１年間の療養費合計を(様式９)により記入。

新入生は授業料納期前１年以内，それ以外は納期前６ヶ月以内に火災・風水害等により被害を受 け，長期にわたり著しく困窮状態におかれる場合は，次により金額を記入。

・日常生活を営むために必要な資材に被害を受けた場合:最低限の衣料,家具の購入費,修理費等 ・生産手段(田,畑,店舗等)に被害を受けた場合: 長期にわたって収入減が予想される年間金額

主たる家計支持者が別居のため特別に支出している住居費及 び高熱水道費等の費用を（様式６）により記入。

記入しない。

この金額を「給料・賃金」欄に記入する。

様式 ２

成　　　年　　　月　　　日

勤務先名

電話番号

住　　 所

氏　　　名　　　　　　　印

支 払

見 込

証 明 書

　　　　　私

，　　　　　　　に対し，就業報酬

アルバイト等手当

と

　　　　し

成　　　年　　　月　　　日 から

成　　　年　　　月　　　日 ま

　　　　

　　　　

か月間に　　　　　　　円を

支払った・支払う見込

ある

　　　　ことを証明します。

様式　３

記入例

番 号

氏　　名 続柄 年金の種類

振込通知書等の 年金支払額

年間支

給回数

備　　考

○○□ 祖父 厚生年金 215,000 円 × 　6 回 祖父合計

○○□ 祖父 農業者年金 42,150 円 × 　 4 回 , 8, 円

○○△ 祖母 国民年金 円 × 　 回

番

号

年間支給回数

年金

種類

注意事項

国民年金

老齢基礎・障害基礎・遺族基礎

厚生年金

老齢厚生・障害厚生・遺族厚生

共済年金

退職共済・障害共済・遺族共済

円×　　　回＝　　　　　　　　円　 円×　　　回＝　　　　　　　　円　

円×　　　回＝　　　　　　　　円　

・

　

記入例

を参考に，最新

年金振込通知書

また

年金額改定通知書

をもとに記入し

く

さい。

　　○

年金振込通知書

をもとに記入する場合・・・

年金支払額

×

1年間の支給回数

合計額を記入

　　○

年金額改定通知書

をもとに記入する場合・・・

年金受給額欄

に

合計年金額

年額

を記入

・　記入した年金につい

年金振込通知書

また

年金額改定通知書

写

※を提出し

く

さい。

　 ※受給者氏名・年金

種類・年金額・発行者・発行日

記載がある箇所

・　複数

年金を受給し

いる場合，申告漏

い

う留意し

く

さい。

振込通知書等の

年金支払額

年金の種類

= 1,290,000 円 = 　 168,600 円 = 　 485,000 円

年間受給額

備　　考

　 ・ 提出する

振込通知書

写

等に

，上記

記入欄

番号①～⑥を記入し

く

さい。

学生証番号

氏名

年間受給額

氏　　名

続柄

円×　　　回＝　　　　　　　　円　

円×　　　回＝　　　　　　　　円　

円×　　　回＝　　　　　　　　円　

農業者年金，農林年金，互助年金，恩給，そ

他

　 ・　｢母子･父子世帯申立書

様式

に記入した遺族年金

,こ

用紙に

記入不要

す。

　　 　 祖母が受給し

いる遺族年金

，こ

用紙に記入し

く

さい。

　 ・　通知書が複数枚ある場合

，A４用紙に通知書

士が重

ら

い

う貼

付け

提出し

く

さい。

　・ 通知書

写

がA4サイズ

も小さい場合に

，別途A4用紙に貼

付け

提出し

く

さい。

年

金

受

給

一

覧

表

祖父

厚生年金・年

6

回支給

農業者年金・年

4

回支給

年金振込通知書による記入の場合

祖母

国民年金・年

6

回支給